Uw lidmaatschap wordt pas effectief wanneer de contributie van €15,00 p.p.
op gironummer: 9593762
t.n.v. Penningmeester Contactgroep Postactieven regio Soesterberg
te Amersfoort is ontvangen,
of
U heeft het incassoformulier ingevuld en opgestuurd ( pdf-bestand ook op deze site)!!

* = verplicht invoeren

---

Ja, ik geef mij op als lid

Achternaam:*	Tussenvoeg:	Voorletters:*	Voornaam:*	M/V*
				Man Vrouw
onderstaande gegevens zijn nodig voor de toegang Soesterberg
Geb.datum:( V.B.25-12-1976)*	Geb.plaats:*

Adresgegevens
Straat:*	Huisnummer:*	Telefoon:
Woonplaats:*	Postcode:*	land:

Partner gegevens:

>

Uw echtgeno(o)t(e) /partner kan eveneens lid worden van onze vereniging, indien U dit wenst is dient U tevens de volgende gegevens in te vullen: (de contributie wordt dan € 30,00 i.p.v. € 15,00) Het is belangrijk deze gegevens ook van uw partner volledig in te vullen i.v.m. de toegang !
Achternaam partner:	Tussenv:	Voorl:	Voornaam:	M/V
				M V
Geb.datum partner:( V.B.25-12-1976)	Geb.plaats partner:

Ik ontvang reeds de:

Vliegende Hollander	J N
KluPActief	J N
E-Mail adres:*

Opmerkingen