Uw lidmaatschap wordt pas effectief wanneer de contributie van €10,00 p.p. op
gironummer: 9593762
t.n.v. Penningmeester Contactgroep Postactieven regio Soesterberg te Amersfoort is ontvangen,
of U heeft het incassoformulier ( pdf-bestand ook op deze site) ingevuld en opgestuurd !!

* = verplicht invoeren

---

Ja, ik geef mij op als lid

Achternaam:*	Tussenv:	Voorl:*	M/V*
			Man Vrouw
onderstaande gegevens zijn nodig voor de toegang Soesterberg
Geb.datum:( V.B.25-12-1976)*	Geb.plaats:*

Adresgegevens:

Straat:*	Huisnummer:*	Telefoon:*
Woonplaats:*	Postcode:*	land:

Uw echtgeno(o)t(e) /partner kan eveneens lid worden van onze vereniging,
indien U dit wenst is dient U tevens de volgende gegevens in te vullen:
(de contributie wordt dan € 20,00 i.p.v. € 10,00)

Het is belangrijk deze gegevens volledig in te vullen i.v.m. toegang !
Partner gegevens:

Achternaam partner:	Tussenv:	Voorl:	M/V
			M V
Geb.datum partner:( V.B.25-12-1976)	Geb.plaats partner:

Ik ontvang reeds de:

Vliegende Hollander	J N
KluPActief	J N
E-Mail adres:*

Opmerkingen